קו הבריאות - חברה לניהול קופות גמל בע"מ
טופס מינוי מוטבים בקופת גמל
*יש לצרף צילום ת.ז אל הבקשה (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)
חובה למלא את הסעיפים המסומנים בכוכבית (*)
שם החברה המנהלת	קופת הגמל	קוד קופת גמל	מספר עמית בקופת גמל	
קו הבריאות חברה לניהול קופות גמל בע"מ	קו הבריאות	301		
שם פרטי*	שם משפחה*	מספר זהות/דרכון*	ת. לידה*	מין	מצב משפחתי	
				
זכר / נקבה	
רווק/נשוי/גרוש/אלמן/ידוע בציבור	
פרטי מוטבים
להלן פרטי המוטבים שאני ממנה כזכאים לכספים הרשומים לזכותי בקופת הגמל לאחר מותי והכל בכפוף לתנאים שנקבעו בתקנון הקופה.
בהעדר סימון הוראת מינוי מוטבים, ישולמו ליורשי החוקיים עפ"י דין או עפ"י צוואה וצו קיום צוואה (בהעדר ציון החלק, ישולמו הכספים בחלקים שווים):	
שם פרטי*	שם משפחה*	תאריך לידה*	מס' זהות / דרכון*	כתובת	קרבה	חלק ב %*	

							

	    סה"כ:	    100% 	
ככל שאחד המוטבים המפורטים לעיל ילך לעולמו לפני, יחשב הדבר כאילו מלכתחילה נקבעו על ידי המוטבים שנותרו בחיים לאחר פטירתי, וזכותו של כל אחד מהם תתרבה בהתאם כך שכספי החשבון יחולקו בניהם בחלקים שווים. זאת אלא אם נקבע על ידי אחרת להלן:
•	לשאר המוטבים בחלקים שווים.
•	לשאר המוטבים באופן יחסי לחלקם.
•	ליורשיי החוקיים (ע"פ צו ירושה או צו קיום צוואה)
•	
הערה: בהיעדר שאירים (בקרן פנסיה) ובהיעדר הוראה לעניין מינוי מוטבים במועד קרות האירוע המזכה, הסכומים יועברו ליורשיי על פי דין  או על פי צוואה והכל בכפוף להוראות התקנון.

אחר : ____________________________________________________________________

                  זכויות וחובות העמית קבועות בתקנון קופת הגמל, אותו ניתן למצוא באתר החברה המנהלת של קופת הגמל: www.kav-habriut.co.il . 
אישורים
ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, וכי המטרה שלשמה מבוקש המידע היא לצורך ניהול קופת הגמל שלי ותפעולה ,ובכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תקנות הגנת הפרטיות, והנחיות רשם מאגרי מידע בהתאם לסמכותו לפי חוק הגנת הפרטיות.
        אני מסכים כי מסמכים והודעות מטעם החברה יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ______________      _ וזאת במקום הדואר.
        אני מעוניין לקבל פניות שיווקיות לגבי מוצרים או שירותים של החברה ושל חברות בקבוצת החברות בה מנויה החברה.
         ידוע לי שכדי להסיר את פרטי מרשימת הדיוור לקבלת פניות שיווקיות, באפשרותי לפנות לכתובת דוא"ל  moked@kavb.org.il  או לכתובת : ת.ד 52115  תל אביב 6152101
                                                   
                                                חתימת העמית *: ____________                      תאריך : _________________
פרטי בעל רישיון 
שם פרטי	שם משפחה	מס בעל רישיון 	מס' סוכן בחברה	שם הסוכנות 	

הצהרת בעל רישיון
אני 			שפרטיו לעיל, מצהיר בזאת ומאשר כי הוראת מוטבים זו נחתמה לפני ו/או מולאה לבקשת העמית לאחר שהעמית זוהה על ידי.

חתימת בעל רישיון: _________________                                                         תאריך: _________________

שם פרטי ומשפחה מאשר/מקבל הבקשה: ________________  תאריך: _________________ חתימה: __________________
_________________________________________________________________________________________________
ת.ד 52115, תל אביב  מיקוד 6152101, טל' 072-2790003  פקס:072-2790090  www.kav-habriut.co.il   מייל : moked@kavb.org.il.